Por que gastar dinheiro com AIDS?

Em 1994, a AIDS tornou-se a causa principal de morte entre adultos de 25 a 44 anos nos EUA.(1) A infecção por HIV está aumentando muito rapidamente entre a juventude norte-americana - uma em quatro novas infecções ocorrem em pessoas com menos de 22 anos.(2)

O custo da epidemia de AIDS não é medido somente em dinheiro, mas também em sofrimento e morte de amigos, familiares e entes queridos. A perda para a sociedade é incalculável. Nós perdemos produtividade e criatividade, assim como dinheiro na área de saúde e serviço social.

O custo médico de um tratamento integral de uma pessoa afetada pelo HIV é estimado em U$119.000,00 de dólares nos EUA.(3) Outros custos incluem perda de produção por mortes prematuras por AIDS. Um estudo estimou que para os 10.000 primeiros casos de AIDS nos EUA, a média de custo de anos de trabalho perdido igualavam U$480.000,00 por morte, ou seja, U$4.6 bilhões ao todo.(4) Quando a epidemia afeta uma população mais jovem, estes custos sem dúvida irão aumentar.

Por que a prevenção é importante?

Como as perspectivas para cura ou uma vacina parecem remotas, os esforços de prevenção ao HIV têm um papel ainda mais importante na ajuda para diminuir o ritmo desta epidemia. Mas prevenção é difícil de vender. É mais fácil arrecadar milhões para resgatar um bebê de um poço do que conseguir algumas centenas para cobrir o poço com segurança e prevenir que crianças caiam nele.

Esforços de prevenção têm efeitos benéficos em outras condições de saúde além do HIV.(5) Por exemplo, alguns programas de trocas de agulhas resultaram numa redução na transmissão da hepatite B. O uso consistente de preservativos não só pode prevenir a infecção por HIV, mas também ajuda reduzindo doenças sexualmente transmissíveis (DST) e casos de gravidez indesejada.

A prevenção diminui custos?

Programas com sucesso em prevenção ao HIV que são voltados para as populações adequadas podem ter alto custo-benefício. Um milhão de dólares gastos em prevenção ao HIV podem poupar U$2.7 milhões, dependendo da prevalência de HIV na população-alvo.(6) Em uma época em que ocorre um estreitamento de orçamentos destinados à área pública, a prevenção ao HIV pode ajudar a economizar fundos limitados, salvar vidas e refrear o curso da epidemia.

Avaliar os custos de um programa de prevenção é outro meio de ajudar a análise de sua efetividade. Um baixo custo por cada infecção por HIV prevenida torna um programa custo-beneficente, especialmente se for menos custoso que o tratamento integral (U$119.000,00). O custo-benefício é determinado utilizando as seguintes variáveis: custo do programa, número de pessoas atingidas, os seus comportamentos de risco e a incidência de HIV, e a eficácia da intervenção na mudança de comportamento. Devido a fundos limitados, planejadores de programas freqüentemente se vêem face à dificuldade de escolha entre várias estratégias de prevenção. Análise de custo-benefício ajudaria a decidir como salvar o máximo possível de pessoas com os recursos disponíveis.

Custo-benefício pode também facilitar a resposta para a questão o quanto de mudança no comportamento é suficiente. Em certas situações, uma mudança mínima no comportamento pode ter efeitos importantes na saúde pública; em outras palavras, 100% de mudança de comportamento pode ser insuficiente para justificar custos.

Intervenções para prevenção dirigidas a populações de alto risco têm um efeito maior no número de infecções prevenidas por HIV. Um meio de acessar tais informações é comparar o número de infecções por HIV provavelmente prevenidas em cinco anos de programa, que reduza comportamentos de risco em modestos 10% (muitos programas são melhores). Em populações com prevalência de HIV de 10% a 15% (usuários de drogas injetáveis ou jovens homens homossexuais em São Francisco) U$1 milhão vai prevenir por volta de 100 infecções. Em populações com prevalência de por volta de 1% (mulheres pacientes em clínicas para DST na Califórnia), U$1 milhão irá prevenir por volta de 15 infecções. Em grande proporção da população norte-americana em risco muito baixo, com 0,1% de prevalência (funcionários de corporações de trabalho), por volta de duas infecções seriam prevenidas.(6)

Quais programas têm um bom custo-benefício?

A estratégia ideal de prevenção ao HIV usa uma combinação de intervenções preventivas.(7) Por exemplo, algumas pessoas em risco podem ser atingidas por educação intensiva e contato no local, algumas por aconselhamento e testes feitos em serviços públicos, algumas por programas de distribuição de preservativos, algumas por programas de trocas de agulhas e assim por diante.

Estudos de prevenção ao HIV em usuários de drogas injetáveis (UDIs) compararam uma variedade de estratégias de prevenção. Em uma cidade do Leste dos Estados Unidos com alta taxa de risco, o custo por infecção por HIV prevenido é mais baixo para programas de trocas de agulhas e educação/aconselhamento extendida (por volta de U$4.000). Aconselhamento e teste de HIV são mais caros por infecção prevenida (U$13.000).(8)

Intervenções comunitárias têm se mostrado eficientes no âmbito de atingir pessoas em alto risco de infecção por HIV. Um programa que treinava líderes comunitários a fornecer mensagens de redução de risco a seus amigos e pares em bares de homossexuais resultou em um decréscimo em sexo anal sem proteção.(9) Devido ao programa ter custos relativos baixos, o custo estimado por infecção prevenida é de U$12.000, que é bem menor do que os U$119.000 de custos do tratamento integral.(10)

Um programa de distribuição dirigida e educação por pares implantado no México, República Dominicana e Antígua mostrou-se extremamente efetivo na fase inicial da epidemia de AIDS. O custo por prevenção de infecção por HIV girava entre U$400 e U$1000.(11)

Uma intervenção comunitária para jovens homossexuais em Eugene, Oregon, usava uma variedade de atividades sociais, de contato, e de pequenos grupos desenhada e dirigida por pares para ajudar a diminuir as taxas de intercurso anal sem proteção.(12) Estima-se que este bem sucedido programa tenha custado por volta de U$11.000 por infecção prevenida.

Calculou-se que um programa de prevenção a DST/AIDS entre mulheres prostitutas em uma área de baixa renda no Nairobi, Kênia, ajudou a prevenir de 6.000 a 10.000 novos casos de HIV por ano entre clientes e contatos sexuais de clientes. Este programa não teve custos altos para se levar a cabo e resultou em custos de U$8 a U$12 por infecção do HIV prevenida.(13)

Há certos casos em que uma simples análise custo-benefício não reflete o valor do programa. Por exemplo, alguns programas beneficiam mais grupos de risco que só as suas audiências (parceiros de mulheres grávidas infectadas pelo HIV).(14) Programas de prevenção que são endereçados a populações de baixa prevalência em HIV são necessários se a prevalência estiver aumentando rapidamente e ainda não refletir comportamentos de alto risco (UDIs de Nova York no começo da década de 80). Também, programas de prevenção de sucesso que já estão bem estabelecidos, freqüentemente mostram diminuição em comportamentos de risco e prevalência do HIV (esforços dirigidos a homens mais velhos homo e bissexuais). Isto não indica que o dinheiro prevenção deveriam ser melhor utilizados em algum outro lugar; estes programas devem ser mantidos para que novas infecções por HIV não ocorram.

O que deve ser feito?

Prevenção é um investimento inteligente. Em nível nacional nos EUA, adicionar U$500 milhões à prevenção ao HIV visando grupos de alto risco iria resultar em economia de U$1.25 bilhões em cuidados médicos. A noção de que a prevenção ao HIV salva vidas e economiza dinheiro enfatiza a necessidade de gastar dinheiro agora, para poupar no futuro, e de manter constante, se não crescente, a verba para grupos de alto risco.

Uma estratégia de prevenção ao HIV complexa e compreensiva  na saúde pública utiliza elementos múltiplos para proteger o máximo possível de pessoas em risco.

Análise e custo-benefício podem ajudar a determinar como salvar o maior número de vidas com fundos limitados. A falha em adotar medidas-padrão em saúde pública somente arrisca desperdícios de dinheiro em estratégias ineficientes, perdendo-se assim, a oportunidade de salvar vidas.

Preparado por James G. Khan e Pamela DeCarlo

Tradução por Francisco R.A. de Moura

Revisão e adaptação para a edição brasileira: Prof. Dra. Vera Paiva

Uma Publicação  de HIV Prevention: Looking Back, Looking Ahead, um projeto do CAPS

Universidade da Califórnia em São Francisco

Financiado pela The Henry J Kaiser Family Foundation

Edição Brasileira NEPAIDS ? USP

São Paulo ? 1998

Quem disse:

1  Centro de Controle de Doenças e Prevenção. Síndrome de Imunodeficiência adquirida - Estados Unidos, 1994. Morbidity and Weekly Report. 1994;44:64-67.

2  Rosenberg PS, Biggar RJ, Goedert JJ. Declínio da Idade de Infecção por HIV nos EUA (carta). New England Jouranl of Medicine. 1994;330:789-790.

3  Hellinger FJ. O custo integral de tratamento de uma pessoa com HIV. Journal of the American Medical Association. 1986;255:209-211.

4  Hardy AM, Rauch K, Echenberg D, et al. O impacto econômico dos 10.000 primeiros casos de AIDS nos EUA Journal of the American Mdical Association. 1986;225:209-211.

5  Weinstein MC, Graham JD, Siegel JE, et al. Análise custo-efetiva de programas de prevenção à AIDS: Em AIDS: Comportamento Sexual e Uso de Drogas Intravenosas. Washington, DC: National Academy of Sciences; 1989.

6  Khan JG. A custo-efetividade de prevenção dirigida ao HIV: How much more bang for the buck? Apresentado na Targeted and Universal Approaches to Reducing the Risk of HIV Transmission, Nova York; 1994.

7  Holtgrave DR, Valdiserri RO, West GA. Avaliações de economia quantitativa de prevenção e serviços de tratamento relativas ao HIV: uma revisão. Risk: Health, Safety & Enviroment. 1994;29:529-47.

8  Khan JG, Washington AE, Showstack JA, et al. Updated Estimatives of the Impact and Cost of HIV prevention in Injection Drug Users. Relatório preparado para os Centros de Controle de Doenças. Instituto para Estudos de Política de Saúde, Universidade da Califórnia, São Francisco, 1992.

9  Kelly, JÁ, St. Laurence JS, Stevenson LY et alli. Community AIDS/HIV risk reduction; the effects of endorsment by popular people in three cities. American Journal of Public Health. 1992;82:1483-1489.

10 Khan JG, Haines Sanstad K. Padrões com Sentido: tomando boas decisões sobre prevenção ao HIV. (manuscrito).

11 Forsythe S, Schvartz E, Janowitz B, et al. Mensurando custos e Benefícios de programas de distribuição dirigida de preservativos na América Latina e Países Caribenhos. Apresentado na 8ª Conferência Internacional de AIDS,  Amsterdan, Holanda; 1992. Abstract PoD 5403. -1.

12  Hays RB, Kegeles S, Coates T. Mobilização comunitária promove sexo mais seguro entre jovens homens homo e bissexuais. Apresentado na 9ª Conferência Internacional de AIDS, em Berlim, Alemanha; 1993. Abstract WS-CO7.

13  Moses S, Plummer FA, Nguni EN, et al. Controlando HIV na África: efetividade e custo de uma intervenção em um núcleo grupal de alta freqüência de DST?s. AIDS. 1991;5:407-411.

14  Brandeau ML, Owens DK, Sox CH, et al. Analisando mulheres em idade de concepção para o vírus de imunodeficiência humana: uma análise de custo-benefício. Archives of Internal Medicine. 1992;152:2229-2237.