Uma equipa de investigadores europeus reporta, na 1ª edição de Setembro do jornal Clinical Infectious Diseases, que a profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci (também designada por PPc) pode ser interrompida com segurança em doentes que estão sob terapêutica anti-retroviral e cujas contagens das células CD4 sejam superiores a 100/mm3, desde que tenham uma carga viral indetectável.
A incidência de PPc foi baixa entre os doentes com estas características e o uso da profilaxia não proporcionou qualquer vantagem adicional.
No entanto, o uso da profilaxia para a PPc ainda tinha vantagens para os doentes em tratamento para o VIH cujas contagens de células CD4 eram inferiores a 100/mm3, independentemente da carga viral.
“De acordo com os nossos dados, a descontinuação da profilaxia primária para a PPc é aconselhável em doentes com contagens das células CD4 superiores a 100/mm3 e uma carga viral suprimida”, comentam os investigadores.
Acreditam, que “a redução da necessidade para a profilaxia primária para a PPc tem uma série de vantagens, incluindo a redução do número de comprimidos, o potencial para toxicidades, incómodo e custos”.
A pneumonia por Pneumocystis jiroveci, anteriormente designada por Pneumocystis carinii (PPc) é uma doença definidora de SIDA. Era uma das principais causas de doença e morte nas pessoas infectadas pelo VIH, antes de a terapêutica anti-retroviral de combinação ser disponibilizada.
A maioria dos casos ocorre em doentes cujas contagens das células CD4 estão inferiores a 200/mm3. Por isso, recomenda-se que os doentes com contagens das células CD4 abaixo deste valor recebam a profilaxia contra esta doença. O medicamento preferido para este tratamento é o cotrimoxazol (também conhecido por Septrim® ou Bactrim®, substâncias activas trimetoprim e sulfametazol).
Actualmente, recomenda-se que os doentes que iniciam o tratamento para a infecção pelo VIH com uma contagem das células CD4 baixa tomem cotrimoxazol durante até três meses após as suas contagens de células CD4 terem subido acima de 200/mm3.
No entanto, um pequeno estudo constatou que era seguro, para os doentes que estão em tratamento para o VIH e com uma carga viral indetectável, interromper a profilaxia para a PPc, mesmo com contagens inferiores a 200/mm3.
Investigadores do estudo Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research in Europe (COHERE) quiseram perceber melhor quando é que é seguro para um doente em tratamento para o VIH interromper a profilaxia para a PPc.
Assim, analisaram a incidência de PPc entre 23 412 doentes, que iniciaram a terapêutica para o VIH em doze países europeus, após 1998. A análise excluiu doentes que nunca receberam profilaxia para a PPc ou que a interromperam antes de iniciar o tratamento anti-retroviral.
Nas bases de dados não tinham sido registadas as razões pelas quais os doentes interromperam a profilaxia após o início da terapêutica anti-retroviral. Além disso, uma das limitações observada pelos autores é o facto de os médicos puderem ter encorajado os doentes a interromper a profilaxia, quando achavam que estes estavam bem e isto pode ter influenciado os resultados do estudo.
Os doentes foram seguidos em média durante 4,7 anos e contribuíram para um total de 107 016 pessoas/ano de seguimento, 11 932 doentes com uma contagem de células CD4 inferiores a 200/mm3.
Globalmente, houve 253 casos de PPc (incidência 2,4 casos por 1000 pessoas/ano). Estes doentes tinham uma contagem média das células CD4 de 92/mm3 quando foram diagnosticados com PPc e nesta altura tinham uma carga viral média de 100.000 cópias/ml.
A incidência da PPc foi de 35 casos por 1000 pessoas/ano para os que tinham uma contagem das células CD4 abaixo de 100/mm3, mas foi de 6,4 casos por 1000 pessoas/ano para os que tinham contagens das células CD4 entre 101 e 200. A doença foi muito rara entre os doentes com uma contagem das células CD4 superior a este nível (incidência 0,8 por 1000 pessoas/ano)
A análise estatística mostrou que os doentes com uma contagem de células CD4 inferior a 100/mm3 tinham uma probabilidade significativamente menor de desenvolver a PPc quando recebiam a profilaxia contra a infecção (p < 0,001).
No entanto, em contagens mais elevadas de células CD4 os benefícios eram menos evidentes. A profilaxia reduziu o risco de infecção para os que tinham contagens das células CD4 entre 101 e 200/mm3, mas não significativamente (IRR [taxa de incidência], 0,63; IC 95%, 0,34 até 1,7, p = 0,15).
Os investigadores focaram, então, a sua atenção sobre os doentes que tinham na altura contagens de células CD4 entre 100 e 200/mm3. Estas pessoas contribuíram com um total de 8 279 pessoas/ano de seguimento.
Houve sete casos de PPc durante 3 363 pessoas/ano de seguimento entre os doentes com uma carga viral inferior a 400 cópias/ml, que estavam na altura a fazer o tratamento de profilaxia (incidência, 2,1 casos por 1000 pessoas/ano).
A incidência foi semelhante entre os doentes com supressão viral que não estavam em tratamento de profilaxia (1,2 por 1000 pessoas/ano).
Por último, os investigadores analisaram o risco de PPc em 4 903 doentes que responderam bem à terapêutica para o VIH e interromperam a profilaxia em média seis meses após o início da terapêutica anti-retroviral.
Houve 24 casos de PPc entre estes doentes (incidência 1,3 por 1000 pessoas/ano)
Os investigadores estimaram que doze meses após a interrupção da profilaxia, apenas 0,17% dos doentes teriam desenvolvido PPc e após 48 meses este valor teria aumentado para 0,53%.
A grande maioria dos casos de PPc ocorreu entre doentes com uma contagem das células CD4 abaixo de 100/mm3. A supressão da carga viral não reduziu significativamente o risco de PPc para estes doentes.
No entanto, nenhum doente em tratamento para o VIH, com uma contagem das células CD4 entre 101 e 200/mm3 e uma carga viral indetectável, desenvolveu PPc.
“A incidência da PPc entre os doentes com contagens das células CD4 entre 101 e 200 mm3, que tinham suprimido virologicamente a infecção pelo VIH, foi tão baixa, tanto globalmente como entre os doentes que interromperam o tratamento primário de profilaxia da PPc, que dever-se-ia considerar uma revisão formal das actuais linhas de orientação”, escrevem os investigadores.
É importante notar que estes resultados devem ser replicados em países com recursos limitados, onde o cotrimoxazol pode ter benefícios adicionais para além do efeito protector contra a PPc. O cotrimoxazol pode reduzir o risco de infecções bacterianas e uma análise da Home Based AIDS Care Cohort constatou que as pessoas em tratamento anti-retroviral no Uganda, que interromperam o tratamento de profilaxia, tiveram um aumento muito rápido do risco de desenvolver malária.