O que é o complexo demencial da AIDS, quais suas manifestações e como melhor abordá-lo?

A demência associada à AIDS (DAA) - também denominada complexo demencial da AIDS ou encefalite subaguda - é causada pela infecção pelo HIV ern nível de SNC, evidenciada por diferentes técnicas de detecção viral. As células mais freqüentemente infectadas são os macrófagos e as células multinucleadas derivadas dos macrófagos. É importante notar que os neurônios são pouco infectados pelo vírus. Estas células infectadas aparecem com mais freqüência em nível subcortical.

A patogênese da demência ainda é discutida mas a imunossupressão parece ser necessária para seu desenvolvimento. Provavelmente a lesão celular é devida a dois mecanismos: a ação citotóxica direta do HIV e a lesão indireta através de produtos liberados pelos macrófagos infectados pelo vírus.

A Prevalência da DAA é estimada pelo CDC em 7%. Em adultos, ela cresce com a idade. McArthur e col. encontraram uma incidência anual de 7% em homossexuais masculinos com AIDS. Fatores de risco para a DAA são: anemia, sintomas constitucionais, imunodeficiência e baixo peso, sugerindo que são os pacientes mais debilitados que vão desenvolver o quadro.

O aparecimento dos sintomas em geral é insidioso. As manifestações clínicas sugerem comprometimento predominantemente subcortical, pelo menos no início do quadro. Os sintomas são: prejuízo da memória e da concentração, lentificação, apatia, diminuição da iniciativa, tendência ao isolamento social. Depressão, irritabilidade, labilidade emocional e agitação ocorrem menos freqüentemente. Prejuízos na coordenação motora, diminuição de força nos membros, hipertonia e hiper-refiexia são os sintomas motores mais freqüentes.

O exame neurológico pode apresentar tremor, hiper-reflexia, sinais de liberação frontal e disartria.

Em estágios mais avançados, encontra-se em geral uma deterioração global das funções cognitivas e lentificação Psicomotora grave. O discurso é lento e monótono. O paciente pode não conseguir andar e apresentair incontinências urinária e fecal. Mioclonia e convulsões podem ocofrer. O paciente evolui para a morte em torn de seis meses.

Os exames neuropsicológicos demonstram prejuízos no controle motor fino, na resolução rápida e seqüencial de problemas visuoespaciais, fluência verbal e memória visual. Estes achados são consistentes com uma demência subcortical.

Radiologicamente, encontra-se atrofia cerebral nos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Neste último pode-se encontrar alterações difusas na substância branca, que seriam parcialmente reversíveis com o uso do AZT. O PET (Positron Emission Tomography) revela um hiperbolismo relativo subcortical (tálamo e gânglios da base) nos estágios iniciais da demência, evoluindo para hipobolismo nos estágios posteriores.

O EEG é em geral normal, podendo mostrar uma identificação difusa ern estágios rnais avançados.

O exame do liquor mostra aumento das proteínas totais e da fração lgG. Este exame é importante para excluir infecções oportunistas.

O exame anátomo-patológico revela atrofia cerebral, alargarnento dos sulcos e dilatação ventricular. As alterações microscópicas são mais proeminentes na substância branca e substância cinzenta profunda, corn relativa preservação do córtex.

O uso do AZT parece prevenir e tratar a demência. Com o uso, ern geral de doses altas (2.000mg/dia), observa-se melhora clínica e na performance nos testes neuropsicológicos. É importante atentar para os efeitos colaterais quando se usa estas doses de anti-retroviral. Aliado ao tratamento farrnacológico da DAA deve-se tarnbém visar o controle dos sintomas (como agitação) e suporte psicossocial

Qual é o risco de suicídio nos pacientes com infecção pelo HIV e qual a melhor forma de abordá-lo?

Estudos mostram que o risco de suicídio pode estar aumentado 35 a 40 vezes em pacientes infectados quando comparados com HIV negativos. Outros estudos têm descrito riscos menores. Esta discrepância é resultado da análise de diferentes grupos de risco, fases da infecção, fatores sócio-econômicos e outros vieses de amostragem. Em estudo para identificar similaridades e diferenças entre indivíduos com e sem AIDS constatou-se que o suicídio não se dá em maior número nos portadores do vírus HIV.

O diagnóstico da AIDS não só insufla o medo da morte mas também levanta temores relativos a mudanças na aparência, a mudanças no corpo, além de refletir-se na auto-estima do indivíduo. O paciente, muitas vezes, no desejo de controlar este processo de morrer pode, por mais paradoxal que seja, abreviá-la, matando-se ou usando drogas de uma maneira descontrolada visando uma overdose.

Nesta situação, ocorre o desequilíbrio e uma crise é vivida. No entanto, os mecanismos utilizados para lidar com ela e manter a segurança e o controle podem não surtir resultado. A situação toma-se ainda mais crftica pelos problemas sociais e emocionais que decorrem do diagnóstico. Falta de suporte de família, amigos e amante; alterações nas relações íntimas e sexuais e uma inesperada, porém rápida diminuição dos recursos financeiros.

As pessoas com AIDS estão particularmente propensas a sentir-se desesperançadas e vulneráveis com relação a sua doença e ao mesmo tempo a sentir-se socialmente isoladas. Estas condições parecem ser as principais responsáveis pelas crises suicidas. Por estas razões, uma detecção precoce do potencial do paciente para lidar com estas crises e adaptar-se a elas é essencial.

O risco de suicídio deve ser avaliado em todos os pacientes. Alguns fatores podem ser considerados como de risco e devem ser investigados e abordados: depressão, tentativas prévias de suicídio, isolamento, sexo masculino, possuir arma, abandono da família e/ou companheiro e dificuldades financeiras.

Se diante de um paciente com forte ideação suicida, o profissional deve comunicar à família, e pedir avaliação psiquiátrica urgente. Em casos extremos pode-se indicar internação, mesmo contra a vontade do paciente, se o profissional julgar que o mesmo não tem, naquele momento, capacidade de julgamento como no caso de depressões graves. É importante ressaltar que os antidepressivos levam, em média, 14 dias para promover sua ação.