Dados de uma coorte observacional no Ruanda demonstram que a minimização do intervalo de tempo entre o início do tratamento para a TB e o tratamento anti-retroviral teve maior impacto na diminuição das taxas de morte nas pessoas com contagens das células CD4 muito baixas, mas fez menos diferença nos doentes com contagens das células CD4 mais elevadas.
Os resultados, apresentados na 41ª Conferência Mundial sobre Saúde Pulmonar em Berlim, demonstraram também uma redução muito semelhante no risco de morte nos doentes tratados precocemente à observada no estudo CAMELIA, uma comparação randomizada entre o início imediato versus retardado do tratamento anti-retroviral nos doentes com TB, no Cambodja.
Os investigadores concentraram a atenção na questão de quando iniciar o tratamento anti-retroviral nas pessoas que já estão sob terapêutica para a TB, devido aos receios de interacções medicamentosas entre a rifampicina e alguns medicamentos anti-retrovirais.
Houve, também, receios relativamente ao possível desenvolvimento da SíndromeInflamatória de Reconstituição Imunológica (IRIS em inglês) nas pessoas que não eliminaram a TB e de um risco potencial de morte devido a casos graves de IRIS.
Por todas estas razões os médicos tendem a adiar o início do tratamento anti-retroviral pelo menos dois meses após o início do tratamento da TB. Alguns até optavam por adiar o tratamento anti-retroviral até ao final do tratamento da TB, especialmente nos casos com infecção pelo VIH menos avançada e com contagens de células CD4 mais elevadas.
No entanto, um estudo alargado da África do Sul, o ensaio SAPIT, reportou em 2008 que o adiamento do início do tratamento anti-retroviral até o tratamento para a TB estar finalizado foi associado a um risco significativamente mais elevado de morte.
As linhas de orientação da Organização Mundial da Saúde têm sido subsequentemente actualizadas para recomendar que o tratamento anti-retroviral seja iniciado em todos os doentes seropositivos em tratamento para a TB, independentemente da contagem das células CD4.
O que falta esclarecer é quão precocemente, após o início do tratamento para a TB, é necessário iniciar a terapêutica anti-retroviral para minimizar o risco de morte.
O estudo SAPIT propõe-se continuar a investigação sobre a comparação entre o início do tratamento anti-retroviral no máximo até dois meses após o início do tratamento da TB versus o início nas primeiras duas semanas após o início do tratamento da tuberculose.
Um estudo dos E.U.A do Grupo de Ensaios Clínicos da SIDA, AIDS Clinical Trials Group ACTG 5221, está também a comparar os efeitos de iniciar a terapêutica anti-retroviral duas ou oito semanas após o início do tratamento da TB.
Um estudo conduzido no Cambodja, o ensaio CAMELIA, reportou recentemente que, num grupo de doentes com infecção pelo VIH muito avançada, o início do tratamento anti-retroviral nas duas primeiras semanas após o início do tratamento da TB estava associado a um risco significativamente reduzido de morte. O que é intrigante, é que a redução de risco se tornou mais pronunciada com o tempo e não foi limitada ao período inicial do tratamento para a TB.
No entanto, os resultados do estudo CAMELIA podem não ser aplicáveis a todos os contextos ou a doentes com contagens de células CD4 mais elevadas, por isso, antes de se conhecerem os resultados de outros estudos, os investigadores da Harvard Medical School e dos Partners in Health recolheram dados observacionais no Ruanda para analisar se um padrão semelhante continuava a ser verdadeiro nesta coorte.
Queriam verificar, em especial, se os resultados do estudo CAMELIA eram generalizáveis a contextos onde não era possível realizar a confirmação microbiológica da TB (a TB confirmada microbiologicamente era um critério de entrada para o estudo CAMELIA).
Os investigadores deste estudo analisaram dados de registos médicos de 308 doentes com contagens de células CD4 abaixo de 350 que iniciaram o tratamento da TB e subsequentemente começaram o tratamento para a infecção pelo VIH.
Além disso, avaliaram a taxa de sobrevivência num período de dois anos baseada no adiamento entre o início do regime de tratamento para a TB e o início da terapêutica para a infecção pelo VIH: 15, 30, 60 ou 180 dias.
Controlaram para factores aleatórios no início do estudo (contagem de células CD4, idade, género, cuidados rurais ou urbanos, cuidados hospitalares ou de ambulatório) e para os factores aleatórios variáveis no tempo (CD4 actuais e hospitalização).
Nesta população apenas 17% dos doentes teve pesquisa de BK positiva para a TB na expectoração. Vinte e cinco por cento tiveram um resultado negativo; os outros tinham TB extra-pulmonar.
O intervalo médio entre o início do tratamento para a TB e o início da TAR foi de 72 dias. O início do tratamento ARV nos primeiros quinze dias após o início do tratamento para a TB tinha um efeito protector significativo, em comparação com qualquer outro maior adiamento apenas nos que tinham uma contagem de células CD4, no início do estudo, inferior a 100.
Quando os investigadores compararam a probabilidade de sobrevivência de acordo com a contagem de células CD4 no início do estudo, na coorte no Ruanda, entre os que iniciaram a TAR nos primeiros quinze dias após o começo tratamento para a TB, constataram percentagens muito próximas das probabilidades de sobrevivência no estudo CAMELIA, entre os doentes com contagens de células CD4 muito baixas.
O início da TAR até ao 15º dia foi associado a uma probabilidade de sobrevivência após dois anos de 0,82 [0,76 – 0,89] e 0,86 [0,80 – 0,92] nas pessoas com contagem de células CD4 no início do estudo abaixo de 50 e de 100, respectivamente na coorte do Ruanda.
Em comparação, a probabilidade de sobrevivência num período de dois anos observada no ensaio CAMELIA entre os que iniciaram o tratamento nos primeiros 15 dias foi de 0,82 (0,78-0,86). Neste estudo a contagem média de células CD4 dos participantes foi de 25 células/mm3.
Embora os autores do estudo sejam cautelosos para não sobreavaliar o significado do estudo, realçam que a base de dados observacionais como a da coorte no Ruanda é valiosa na informação que poderá proporcionar à prática futura ou que pode faltar em ensaios clínicos.
“Falhas no uso de informação importante da experiência dos programas nacionais de tratamento pode comportar custos muito importantes para os médicos, doentes e famílias enquanto esperam os resultados de ensaios randomizados”, advertem os investigadores.